“Sono necessarie scelte rigorose sulla prescrizione di farmaci e integratori”, i consigli del medico nutrizionista

Fino a che non ci sarà il vaccino, l’unico rimedio è stare a casa. Con l’abbassarsi delle temperature, l’arrivo dell’influenza stagionale e la curva dei contagi da coronavirus che ha ricominciato salire, la parola chiave è diventata prevenzione. Quando il nemico è invisibile, però, anche prevenire potrebbe essere difficile. Quello che si può fare, invece (oltre a indossare correttamente su bocca e naso la mascherina, lavarsi spesso le mani con il sapore, igienizzarsi quando si è fuori casa e mantenere la distanza di sicurezza dagli altri), è alzare le difese immunitarie. Ricordando che è sempre meglio consultare un medico prima di assumere qualsiasi sostanza o di variare in modo sostanziale la propria dieta, ecco i consigli di Roberta Salvadori, medico di sanità pubblica e nutrizionista.

Da quando è scoppiata la pandemia di covid 19, sono stati proposti numerosi integratori alimentari e prodotti a base di estratti vegetali per il trattamento dell’infezione da Sars CoV 2, spesso con l’obiettivo dichiarato di sostenere o ‘potenziare’ il sistema immunitario. Intanto è doveroso sottolineare la differenza sostanziale tra integratori alimentari e farmaci sia per la loro immissione in commercio che per le loro funzioni, le proprietà, le interazioni e le reazioni avverse. Gli integratori alimentari sono prodotti alimentari destinati a integrare la comune dieta. Costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive quali vitamine e sali minerali o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico. Di conseguenza, gli integratori alimentari dovrebbero essere assunti qualora ci fosse bisogno di integrare una dieta carente di uno o più nutrienti a causa di un’assunzione inferiore alle quantità raccomandate o in condizioni di aumentato fabbisogno. Ad esempio la supplementazione di vitamine e minerali, in particolare vitamina D, calcio e ferro, negli anziani o l’integrazione di acido folico, ferro, calcio per le donne in gravidanza in cui si verifica un aumentato fabbisogno.

È necessario sottolineare che gli integratori alimentari sono prodotti alimentari e come tali non possono vantare proprietà terapeutiche né capacità di prevenzione e cura di malattie. A differenza del farmaco che è composto dal principio attivo o combinazioni di principi attivi, da cui dipende l’azione curativa vera e propria. Proprio in considerazione dell’alto livello di incertezza con cui le terapie sono messe a disposizione e del particolare stato di emergenza rispetto ad una pandemia che stiamo imparando a conoscere giorno per giorno, si ritiene importante aggiornare continuamente le informazioni relative alle prove di efficacia e sicurezza che si renderanno a mano a mano disponibili.

La cornice culturale entro la quale queste informazioni vanno lette è quella che si è andata naturalmente affermando negli ultimi trent’anni, che si richiama ad una pratica clinica basata non solo sull’esperienza del clinico e sulle aspettative del malato ma anche sulle evidenze che derivano dalla ricerca clinica più rigorosa. Offrire una cura alle persone che oggi soffrono a diversi livelli di gravità la malattia causata da Sars CoV 2 è l’obiettivo di tutta la comunità scientifica e delle istituzioni sanitarie. C’è un drammatico bisogno di terapie efficaci e questo può portare a ritenere accettabile condurre studi comparativi di modeste dimensioni così come studi osservazionali o analisi di serie di casi non controllate, sperando che i risultati possano suggerire un percorso efficace. Sappiamo però, che i dati raccolti in questo modo e pubblicati rapidamente, incompleti e senza revisione tra pari, non hanno fino ad oggi aiutato né i pazienti né i medici.

In questo caso, una ricerca – nel migliore dei casi – ancora immatura porta alla prescrizione di un integratore alimentare il cui costo è a totale carico del paziente. Ed è un peccato, perché come ha ricordato di recente Stefano Cagliano “la tripletta PPP, ovvero Pensare Prima di Prescrivere, dovrebbe allontanare dalla mente del medico la per ora vincente regola CIR, ovvero Coadiuvanti, Integratori, Ricostituenti, che solo per i secondi ha comportato in Italia la spesa di 3,5 miliardi di euro nel periodo da marzo 2018 a marzo 2019”.

Pur se al momento attuale non vi siano evidenze scientifiche che gli integratori alimentari possano essere utili nel trattamento o nella prevenzione del Covid 19, per quanto riguarda l’integrazione di vitamine, ne sono state proposte diverse – A, C, D, E – per il trattamento dell’infezione da coronavirus, in virtù del loro effetto immunostimolante e dei bassi livelli rilevati nelle popolazioni più colpite dal Covid 19 per alcune di esse. È il caso ad esempio della vitamina D, che alcuni modelli sperimentali suggeriscono possa essere utile, quando è presente a livelli fisiologici nell’organismo, per ridurre gli effetti avversi delle infezioni.
Un discorso analogo vale per gli integratori di minerali come zinco, selenio, rame e magnesio, proposti per il trattamento della infezione da Sars Covid 2, per via del loro ruolo nei meccanismi del sistema immunitario e per le loro potenziali attività antivirali. Anche in questo caso però non c’è nessuna prova di efficacia clinica.

Ma, potenziare lo stato nutrizionale dei pazienti positivi può essere utile? I probiotici sono stati promossi per il trattamento dell’infezione da coronavirus, nell’ambito di approcci per potenziare la risposta immunitaria. Già in passato, però, studi per valutare la possibilità di utilizzare una supplementazione di probiotici come trattamento preventivo delle infezioni respiratorie avevano dato risultati non chiarissimi, con qualche effetto positivo – come la riduzione della durata dell’infezione e della severità dei sintomi – registrato solo nel comune raffreddore. Nel caso del Sars CoV 2, è stato proposto l’uso di probiotici anche per migliorare lo stato nutrizionale dei soggetti più a rischio, in seguito ad alcune osservazioni su pazienti ricoverati con Covid-19 e disbiosi intestinale, una condizione in cui si sbilancia l’equilibrio tra le specie microbiche che complessivamente costituiscono il microbiota dell’intestino: si tratta però di risultati preliminari, che necessitano di ulteriori studi e conferme.

L’Istituto superiore di sanità ricorda che per il trattamento del Covid 19, i preparati vegetali (botanicals) possono essere usati solo in sperimentazioni cliniche. In alcuni casi si è sentito parlare di erbe o prodotti botanici con effetti positivi al contrasto del virus. Per quanto riguarda  il caso dei botanicals, cioè i preparati vegetali, come l’echinacea o altri prodotti della medicina tradizionale cinese, in uno degli ultimi rapporti, l’Istituto superiore di sanità ricorda che, in virtù dello scopo terapeutico per cui sono stati proposti, possono essere utilizzati solo ed esclusivamente all’interno di sperimentazioni cliniche e non dovrebbero essere consigliati alla popolazione generale in assenza di evidenze scientifiche.

Una nota particolare deve essere rivolta alla quercitina, una molecola naturale contenuta in molti alimenti come capperi, cipolla rossa e radicchio, per la quale ho sentito ultimamente molti colleghi nutrizionisti spendersi a favore del suo consumo a proposito dei suoi effetti positivi nella terapia contro la Sars Covid 2 poiché sarebbe in grado di inibire una delle proteine fondamentali per la replicazione del virus. Nel dettaglio si tratta di un flavonoide che si trova in molti alimenti e potrebbe avere un effetto su una delle proteine fondamentali (3CLpro) per la replicazione virale. Di fatto sarebbe un bersaglio farmacologico perfetto, dato che è fondamentale per il suo funzionamento ed è poco variabile: cambia pochissimo nelle varie mutazioni del virus.

Lo studio è stato pubblicato su International Journal of Biological Macromolecules, con il supporto delle Università di Saragozza e Madrid, ma è ancora frutto di simulazioni computazionali che devono essere confermate a livello clinico. Tuttavia se si legge il lavoro originale degli autori dello studio, si può comprendere che fra le entusiastiche dichiarazioni e i titoli comparsi sui giornali c’è un abisso: lo studio in vitro, ben fatto, dal punto di vista sperimentale, ha solo mostrato che la quercetina lega una proteina virale (come lega, aspecificamente, moltissime altre proteine) e che agirebbe a concentrazioni troppo elevate per l’impiego farmacologico e per ciò che si sa della sua biodisponibilità cioè di quanto viene assorbita. Tutto qua.

Uno studio molto ben condotto dalla Università di Pavia e pubblicato su “Frontiers in Immunology”, inoltre, ha analizzato il ruolo della vitamina C in queste condizioni. Infatti, la vitamina C svolge un ruolo importante nel mantenimento di un sistema immunitario efficiente e, dalle prime teorie di Linus Pauling, viene venduta sotto forma di integratore alimentare per rinforzare le difese immunitarie nei confronti di patogeni di varia natura. Per far chiarezza sul tema, si è riunito un gruppo di esperti in nutrizione, fisiologia, clinica medica e igiene mettendo in luce diversi aspetti, alcuni consolidati, altri ancora da confermare, di un possibile utilizzo di questa vitamina per contrastare Sars CoV 2.

Lo studio mette in luce che, sebbene sia stato registrato un aumento importante delle vendite di vitamina C immediatamente dopo la dichiarazione dello stato di emergenza globale, al momento non ci sono prove che l’integrazione di vitamina C possa proteggere le persone dal virus Sars CoV2. Occorre però evidenziare che nelle categorie ad alto rischio (es. obesi, diabetici, cardiopatici, anziani, ecc.) un’integrazione con vitamina C potrebbe ridurre i markers dell’infiammazione, quindi la suscettibilità all’infezione e l’eventuale sviluppo della malattia.

In conclusione, al momento non c’è nessuna evidenza sperimentale che supporti l’uso di un singolo nutriente o di un integratore alimentare (o di una combinazione di essi) per la terapia o la prevenzione del Covid 19. Questo è il messaggio finale del documento, destinato a medici, farmacisti, biologi, operatori del settore alimentare e altri professionisti. Il dossier contiene anche un’analisi degli usi consentiti e degli aspetti normativi di integratori e altri prodotti, con una particolare attenzione all’uso durante l’attuale emergenza sanitaria dei supplementi di vitamine, minerali, probiotici e preparati vegetali (detti anche botanicals).

Tuttavia mi sento in dovere di ribadire alcune accomandazioni generali per l’uso di integratori alimentari, da ricordare sempre e non solo durante la pandemia: gli integratori non devono mai essere usati come sostituti di una dieta varia ed equilibrata né di uno stile di vita sano, prima dell’assunzione di integratori si consiglia di consultare il medico se in caso di patologie o trattamento con farmaci per evitare controindicazioni o la possibilità di interazioni. Gli integratori non devono essere assunti per periodi prolungati, né in dosi superiori a quelle indicate in etichetta.

Il fatto che non siano farmaci, però, non significa affatto che non ci siano possibilità di effetti collaterali. Tra l’altro, trattandosi di prodotti caratterizzati da particolari profili compositivi, anche ISS sottolinea quanto è opportuno implementare sistemi di sorveglianza e monitoraggio post marketing per individuare potenziali criticità correlate alla loro assunzione anche per specifici gruppi di popolazione. Oltre a vitamine e minerali sono spesso impiegati come costituenti di integratori alimentari piante medicinali (botanicals) e loro derivati.

La gran parte delle conoscenze sugli effetti salutistici delle piante si basa soprattutto sull’esperienza maturata attraverso il loro uso tradizionale, tuttavia l’introduzione in commercio di preparati diversi da quelli tradizionali pone il problema specifico della sicurezza d’impiego di tali preparati. Con il mercato degli integratori alimentari in espansione, occorre implementare le conoscenze sul profilo di rischio per l’uso salutistico di una pianta e sull’eventuale concomitante assunzione di altri prodotti tra cui farmaci. Solitamente gli integratori alimentari possono essere acquistati tramite diversi canali quali farmacie, parafarmacie, grande distribuzione organizzata, erboristerie e Internet, un canale di acquisto alternativo che ha largamente preso piede negli ultimi anni. Anche se si tratta di prodotti per cui non è necessaria ricetta medica, sarebbe comunque opportuno che l’assunzione avvenisse a seguito di consigli e raccomandazioni da parte ad esempio di medici o farmacisti.

Tutti questi aspetti devono essere maggiormente presi in considerazione in una situazione di emergenza come quella in atto nel nostro Paese dove Internet, altro fornitore importante, si è sostituito ampiamente ai normali canali distributivi. Parallelamente, deve aumentare nei consumatori la consapevolezza che un prodotto non è sicuro solo perché è “naturale” e che anzi, tanto più è plausibile la sua attività fisiologica, tanto più, in determinate condizioni individuali, ne potrebbero derivare effetti diversi da quelli attesi, fino a effetti indesiderati.

A causa della loro presunta innocuità, inoltre, gli integratori alimentari vengono spesso assunti in concomitanza a trattamenti farmacologici già in atto (senza che il medico di medicina generale ne sia a conoscenza) con il rischio aggiuntivo di interazioni farmacologiche. Ne consegue l’esigenza di un attento monitoraggio delle reazioni avverse a tali prodotti finalizzato all’identificazione di possibili rischi.

Addirittura l’agenzia per la sicurezza alimentare francese segnala che alcune piante contenute negli IA possono interferire con le difese naturali dell’organismo agendo sui meccanismi infiammatori di difesa utili per combattere le infezioni e, in particolare, contro covid 19, la cui posizione è di controindicare l’impiego contro il virus Sars CoV 2 di piante che contengono acido salicilico (come Salice, la Betulla, il Pioppo) o altri principi attivi antinfiammatori (es. Arpagofito, Curcuma), così come quelle del genere Boswellia e Commiphora. Sebbene i dati disponibili siano molto differenti, gli esperti ritengono che esse siano potenzialmente dotate di un’azione che può interferire con il sistema immunitario e raccomandano a chi ne consuma a scopo preventivo, di interrompere immediatamente l’assunzione alla comparsa dei primi sintomi sospetti e a chi ne consuma perché affetto da una patologia infiammatoria cronica, di rivolgersi al proprio medico curante, per verificare l’opportunità o meno di proseguire l’assunzione.

Sulla lattoferrina, infine, è in corso un enorme dibattito. La lattoferrina è una molecola naturale presente nel latte materno, ha un’azione antimicrobica: in genere viene somministrata ai prematuri per proteggerli da eventuali infezioni gastrointestinali. La scoperta affinata dal team di ricercatori dell’università di Tor Vergata, guidato dalla professoressa Elena Campione, parte proprio da questo punto di osservazione e da una serie di studi pregressi, cercando la prova che la barriera protettiva sulla mucosa intestinale e respiratoria assicurata dalla lattoferrina sia funzionale anche nella battaglia contro il Covid-19.

Campione afferma che “La lattoferrina è una glicoproteina cationica e multifunzionale grazie alla sua capacità di chelare il ferro, di legarsi alle strutture cellulari, batteriche e virali e di modulare la sintesi delle citochine cioè di molecole presenti nell’organismo che svolgono un ruolo fondamentale nella regolazione e nell’attivazione dei nostri meccanismi difensivi e nei processi infiammatori. Tra tutte le sue molteplici funzioni, l’attività antivirale, scoperta dagli anni 70, è stata dimostrata sia nei confronti di virus a DNA che a RNA nudi o con rivestimento. L’attività antivirale in vitro nei confronti di Sars CoV 2 si basa sulla capacità della lattoferrina di legarsi al virus ed alle cellule dell’ospite infettato inibendo le fasi precoci dell’infezione virale. E’ stato altresi’ dimostrato in vitro che la lattoferrina inibisce Sars CoV 2 anche nella fase post infezione (Mirabelli et al 2020)”.

Si tratta di uno studio “randomizzato, prospettico” – autorizzato dal comitato etico del Policlinico Tor Vergata – che ha valutato “il ruolo della lattoferrina orale e intranasale nel trattamento di pazienti covid-19 da lieve a moderato e asintomatici per prevenire e trattare la malattia”. Lo studio ha arruolato consecutivamente solo 32 pazienti ed è stato costituito un gruppo di controllo composto da un numero analogo di volontari sani, negativi ai test per covid-19, ai quali non è stata somministrata né lattoferrina né placebo, né altri trattamenti. Gli autori dichiarano di aver svolto un’analisi “matched-pair-analysis” per eliminare almeno alcuni confondenti ma se lo studio fosse veramente randomizzato questa analisi non sarebbe necessaria poiché l’assegnazione random distribuirebbe in maniera casuale questi confondenti nei due gruppi.

Lo studio è stato ad oggi pubblicato in un archivio di preprint e come tale non sottoposto a revisione critica. Ciononostante, sembra che i risultati anticipati in modo non convenzionale informino il comportamento prescrittivo di diversi clinici, nei confronti di pazienti con covid-19 asintomatici o paucisintomatici in assistenza domiciliare. “Di fronte a una pandemia globale la comunità scientifica, i medici, le autorità regolatorie e i politici hanno la responsabilità di decidere e di reagire, ma la necessità di fare comunque qualcosa e di essere rapidi può essere pericolosa”.

La domanda di cura da parte del paziente eventualmente percepita dal medico non può essere una giustificazione per la prescrizione di preparati il cui uso non è sorretto da adeguate prove di efficacia: mai come oggi, in corso di pandemia sono necessarie scelte rigorose sia da parte dei clinici, sia dei ricercatori sia delle istituzioni sanitarie.